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DR: WALTER MASCHERINI - OFTALMÓLOGO - MAT: 64475

Retinopatía diabética, diagnóstico y tratamiento


La retinopatía diabética es una vasculitis retiniana (inflamación vascular) causada por complicaciones de la diabetes mellitus. Los cambios oftalmológicos que pueden ocurrir son la neovascularización y el edema macular, siendo esta última la alteración más frecuente.
La retinopatía diabética es una microangiopatía que afecta pequeños vasos retinianos, arteriolas, capilares y vénulas. La lesión vascular es la base de las complicaciones que se observan en la retina. El daño endotelial parece ser la principal causa de estas lesiones. Esto junto con las complicaciones microvasculares producen la presentación clínica de la retinopatía diabética.
Fenómenos de microtrombosis con microinfartos retinianos producen hipoxia e isquemia. La hipoxia produce un efecto para la liberación de factores angiogénicos y la formación de nuevos vasos en la retina y el iris (rubeosis iridis). Esta formación de neovasos estimula la permeabilidad vascular y el edema. En consecuencia, todas las células de la retina (vasos, glía y neuronas) se alteran y conducen a déficits visuales.
La incidencia de la retinopatía diabética ha aumentado de manera muy significativa hasta convertirse en la principal causa de discapacidad visual y ceguera en adultos mayores de 20 años en los países industrializados.
Dentro de los factores de riesgo para la retinopatía la duración de la diabetes es el factor más importante. En la diabetes tipo 1 con menos de dos años de evolución, la incidencia es del 2% mientras que la diabetes con quince o más años de evolución alcanza el 98% cuando esta no es bien controlada. En la diabetes tipo 2, la incidencia con 5 años de evolución es del 20%, mientras que con 15 años de evolución alcanza el 80%.
La retinopatía diabética es muy poco frecuente antes de la pubertad y raramente ocurre 5 años antes del comienzo de la diabetes. Un buen control glucémico temprano puede prevenir o retrasar el desarrollo de la retinopatía diabética. Los altos niveles de hemoglobina glucosilada se asocian con un mayor riesgo de gravedad.
El embarazo ocasionalmente se asocia con una progresión rápida de la retinopatía diabética.
La alta presion sanguínea ha sido uno de los factores sistémicos más investigados, que se sabe está directamente relacionado con la retinopatía, aunque no está claro si la hipertensión se debe a una nefropatía y, en este caso, ambas serían complicaciones diabéticas.
La retinopatía diabética se divide según su gravedad en no proliferativa y proliferativa.
La retinopatía diabética puede ser la complicación microvascular más común de la diabetes, precediendo a la nefropatía.
La presentación clínica de la  Retinopatía diabética no proliferativa Se caracteriza por la apariencia de:
a) Microaneurismas. El primer signo es la aparición de manchas rojas. Estas son dilataciones saculares debido a la hiperpermeabilidad. Pueden disminuir, desaparecer y reaparecer en otros lugares. Los microaneurismas son un signo de gravedad y progresión de la enfermedad.
b) Hemorragias intraretinianas. Se deben a extravasación de sangre y pueden ser profundas o superficiales. Puede desaparecer y reaparecer. Indica severidad.
c) Exudados duros. Estos son depósitos de lípidos con una predilección por la región macular.
d) Exudados suaves o manchas de algodón. Estos son el resultado de la oclusión arteriolar y microinfartos.  Aumenta con la progresión de la enfermedad.
e) Anomalías microvasculares intraretinianas (IRMA). Estas son áreas grandes de perfusión e isquemia que indican la gravedad y la progresión de la enfermedad.
f) Anormalidad de tipo rosario de las venas retinianas. Es el cambio vascular más importante. Indica una alta probabilidad de progresión a la retinopatía diabética proliferativa.
En la retinopatía diabética proliferativa aparecen
a) Neovasos como una respuesta a la isquemia en disco óptico o periferia
b) Proliferación fibrosa.
c) Sangrado prerretinal
d) Hemovítreo recurrente (sangre dentro del vítreo).
e) Desprendimiento de retina fraccional.
f) Últimas etapas. Rubeosis iridis, glaucoma neovascular y tisis bulbi.
g) Edema macular. Es la causa más frecuente de pérdida de visión en la diabetes.
El  Diagnóstico lo podemos hacer mediante el fondo de ojo, . Angiografía, Tomografía de coherencia óptica (OCT).

Tratamiento
1. Médico. Buen control glucémico, evitar factores de riesgo, control de hipertensión, hiperlipidemia y obesidad. Control de la función renal y un buen control glucémico en el embarazo.
2. Fotocoagulación láser. Es uno de los avances más importantes en Oftalmología. El láser de argón se usa para quemar tejido y reemplazarlo por una cicatriz glial (que consume poco oxígeno). Los capilares desaparecen y se eliminan los factores proliferativos neovasculares. Por lo general, se realiza en todas las extensiones de retina (panfotocoagulación).
¿Cómo tratamos los cambios proliferativos en la mácula?
Usando tratamientos intravítreos.
a) Medicamentos antiangiogénicos o antiVEFG, Ranibizumab (Lucentis), Bevacuzumab (avastin), etc.
b) Corticoides intravítreos (para el edema macular) Ozurdex. Es un implante intravítreo de liberación prolongada de dexametasona (el cual dura 3 meses) con bajo impacto de la presión intraocular.
c) Cirugía: Vitrectomía.

Conclusiones
 La retinopatía diabética es una complicación de la diabetes mellitus. Hay una latencia de 5 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico que debe servir para tratar todos los factores predisponentes. Requiere un buen control de la enfermedad subyacente. La angiografía juega un papel muy importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Es obligatorio tratar la neovascularización y las áreas de isquemia con fotocoagulación con láser de argón. En retinopatías avanzadas, es de suma importancia el tratamiento con drogas intravitreas.
Consulte a su médico oftalmólogo una vez al año.
 Dr: Walter Mascherini
Oftalmólogo
Mat: 64475